Wunschanfrage

Wir nehmen Wunschanfragen aus ganz Mecklenburg-Vorpommern entgegen. Die Wünsche werden zeitnah* umgesetzt und erfolgen mit Einverständnis des behandelnden Arztes. Der Wunschradius umfasst Deutschland und die Nachbarländer.

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Hinweis Datenschutzbestimmungen

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Ansprechperson für die Wunschorganisation
Nächster Angehöriger (im Notfall melden bei)





Der WunschKurze Beschreibung des Wunsches*


Wunschort/Reiseziel (genaue Adresse)*


Medizinische Situation und LebenserwartungMachen Sie hier bitte Angaben zu Ihren Erkrankungen (welche Diagnosen, chronische Erkrankungen, Allergien & Unverträglichkeiten)*





Vorhandene Hilfsmittel (Gehhilfe, Rollator, Rollstuhl, Pflegestuhl, etc. - bitte nennen Sie auch die Hilfsmittel, die auf die Wunschfahrt mitgenommen werden müssen.)*


Weitere Erläuterungen zur Mobilität, Pflege, Medikamentengabe*


Medizinische Hilfsmittel (Stoma, Sondennahrung, Sauerstoff, Katheter, etc.)*


Weitere Angaben
Name und Kontaktdaten des behandelnden Arztes


Bitte geben Sie den folgenden Sicherheits-Code ein:




Bitte fügen Sie vom behandelnden Arzt eine Bescheinigung bei, dass die Teilnahme an
der Fahrt medizinisch unbedenklich ist.

Wünschewagen Mecklenburg-Vorpommern

Wünschewagen M-V - ein Projekt des ASB Landesverbandes Mecklenburg-Vorpommern e.V.

ASB Wünschewagen
Bettina Hartwig
Projektleitung
Carl-Hopp-Straße 4a
18069 Rostock
Telefon: (0381) 6707120

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